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Nouvelles



mars 07, 2013
Un Conseil d’arbitrage réaffirme le principe des limites raisonnables et usuelles

Le Conseil d’arbitrage de l’Ontario a réaffirmé le principe des limites raisonnables et usuelles en matière de frais d’ordonnance des régimes d’avantages sociaux conformément aux limites raisonnables et usuelles établies par les souscripteurs des régimes collectifs.

Le jugement de l’arbitre Joseph B. Rose porte sur un grief déposé par un syndicat qui clame que l’employeur a violé la convention collective du groupe en imposant une limite aux frais d’ordonnance fondée sur le principe des limites raisonnables et usuelles établies par l’assureur du régime.

Selon la déposition du syndicat, le contrat du régime d’avantages sociaux signé avec l’assureur ne fait référence à aucune politique en matière de limites alors que celui-ci a adopté une politique de limites « raisonnables et usuelles » pour les médicaments d’ordonnance, les soins de santé et les soins de services dentaires majeurs couverts par le régime.

Le problème est survenu lorsque l’assureur a augmenté la limite de ces frais d’ordonnance de 10,99 $ à 11,99 $ par ordonnance, suite à une étude des frais raisonnables et usuels facturés en Ontario. L’assureur a annoncé ce changement en décembre 2009 pour une prise d’effet en janvier 2010. L’employeur en a alors avisé les représentants du syndicat.

Le syndicat a déposé un grief stipulant qu’en permettant à l’assureur d’imposer une limite raisonnable et usuelle aux frais d’ordonnance, l’employeur ne fournissait pas une couverture totale à ses employés.

Au cœur de la dispute figure la définition de « limites raisonnables et usuelles ». Selon le syndicat, de telles limites se résument à plafonner les frais, ce qui limite le montant de couverture fourni aux membres du régime. De plus, le syndicat n’était pas au fait de l’existence d’un plafond et ni les contrats signés avec les pharmacies, ni la convention collective du groupe ne fait mention d’une limite raisonnable et usuelle.

L’employeur a répliqué qu’une limite raisonnable et usuelle constitue une norme de l’industrie adoptée par tous les assureurs et fondée sur une analyse des tendances et prix du marché effectuée par ces derniers. Comme ces limites raisonnables et usuelles varient d’un assureur à l’autre en raison de l’historique des demandes de règlement de chaque régime, son utilisation se résume à une pratique administrative plutôt qu’à une tentative de l’employeur de limiter le montant des frais. Ceci n’a donc rien à voir avec une quelconque limite de couverture imposée par un employeur afin de limiter les coûts du régime.

Suite à l’étude des arguments, l’arbitre Rose s’est rangé au point de vue de l’employeur.

« L’évidence démontre qu’il existe une distinction claire entre une limite de frais d’ordonnance et
des limites raisonnables et usuelles,
» écrit-il. « Une limite de frais d’ordonnance est établie par le commanditaire du régime et vise à réduire les coûts. Les limites raisonnables et usuelles sont fixées par les assureurs. Elles sont fondées sur les conditions du marché et constituent une norme de l’industrie. Les assureurs ne sont en aucun cas obligés de garantir une politique de prix raisonnables et usuels pour tous les services et avantages couverts par les régimes. »

De même, l’ignorance d’une pratique ne justifie pas la négation de sa validité, note-t-il.

« Le syndicat était peut-être ‘dans le noir’ quant aux limites raisonnables et usuelles imposées en matière de frais d’ordonnance, mais ceci n’altère en rien l’existence d’une pratique administrative, » a souligné monsieur Rose. « Même si les membres doivent personnellement régler des dépenses, ceci n’affecte pas le fait que le remboursement soit fondé sur des limites raisonnables et usuelles. »

Pour les commanditaires et membres des régimes, le jugement arbitral renforce la nécessité de se familiariser avec les normes de l’industrie de l’assurance telle l’utilisation de directives raisonnables et usuelles en matière d’adjudication et d’administration des demandes de règlement. Il est recommandé aux commanditaires de régimes, représentants du syndicat et personnel des ressources humaines impliqués dans l’administration ou la communication des dispositions des régimes d’avantages sociaux aux employés ou membres de communiquer avec le ou les souscripteurs du régime pour confirmer les directives raisonnables et usuelles applicables aux différentes couvertures de soins de santé et de soins dentaires.

Pour de plus amples détails sur les limites raisonnables et usuelles, communiquez avec le conseiller en gestion des soins Joe Zadzora chez Coughlin & associés ltée au 613-231-2266, poste 256, ou par courriel à jzadzora@coughlin.ca.

NOTE : Les clients ontariens de Coughlin, surtout ceux de la Région de la Capitale nationale, ont accès aux pharmacies membres du Réseau de fournisseurs préférés exclusif de Coughlin où les frais d’ordonnance sont moins élevés et la marge bénéficiaire sur les coûts des ingrédients est limitée et ce, pour aider à réduire les coûts des médicaments d’ordonnance. Les économies sont substantielles grâce à un frais d’ordonnance plafonné à 8,40 $, ce qui se situe bien en-deçà de la limite moyenne des frais d’ordonnance de 11,09 $ ou plus. Certaines pharmacies facturent un frais de 12 $ ou plus par ordonnance. Communiquez avec votre conseiller chez Coughlin pour de plus amples détails.

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