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Formulaires

Formulaire de paiement préautorisé

Grâce au paiement préautorisé, vous n’avez plus à faire des chèques pour payer vos primes d’assurance collective. Le retrait peut se faire automatiquement de votre compte de banque ou d’institution financière.

Remplissez et signez le formulaire de paiement préautorisé. Renvoyez-le au bureau de Coughlin qui paie vos demandes de règlement.

Vous devez fournir soit :

  • un chèque annulé; ou
  • un bordereau de dépôt dûment encodé de votre banque sur lequel apparaissent les renseignements sur le compte et les codes appropriés.

Formulaire de paiement préautorisé

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Formulaires pour soins médicaux et dentaires
Formulaires pour soins médicaux et dentaires
Formulaires de dépôt préautorisé
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Formulaire de paiement préautorisé Ottawa seulement
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