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Assurance maladies graves Sélection Privilégiée
Coughlin & associés ltée
Case postale 3517, Succursale « C »
Ottawa, ON   K1Y 4H5

Ou communiquez avec Coughlin & associés ltée au 613-231-2266 poste 288, sans frais 1-888-613-1234 poste 288.

 



Restrictions, exclusions et définitions*

Limitation applicable au cancer. Un délai de carence s’applique aux réclamations en cas de cancer et de carcinome canalaire in situ (CCIS). Aucune prestation ne sera versée à une personne assurée diagnostiquée dans les premiers 90 jours suivant la date d’entrée en vigueur de l’assurance ou de la date de prise d’effet de la remise en vigueur de la police. Pendant ce délai de carence, le cancer et le carcinome canalaire in situ ne seront pas couverts si un diagnostic de CCIS ou de tout autre type de cancer, qu’il soit inclus ou exclus de la police, est reçu ou si l’un ou l’autre des symptômes ou des problèmes médicaux s’y rattachant se manifestent, ou que ceux-ci persistent ou reviennent, et qu’ils résultent subséquemment en une investigation qui détermine qu’il y a effectivement cancer ou CCIS. Dans le cas d’un tel diagnostic, la police demeure en vigueur mais le cancer ou le carcinome canalaire in situ ne sera plus désormais considéré comme une condition assurée, sauf en cas de diagnostic subséquent d’un cancer distinct sans relation avec le précédent.

Restriction relative à une infection professionnelle au VIH :  Aucune indemnité pour maladie grave ne sera pas payable :

  • en cas d’infection au VIH résultant de ou transmise par tout autre moyen, y compris, entre autres, toute activité sexuelle ou utilisation de drogues par voie intraveineuse ;
  • si l’assuré a décidé de ne pas se prévaloir de tout vaccin disponible avant de contracter ladite infection ; ou
  • si une cure pour le VIH est devenue disponible avant la survenance de la blessure accidentelle.

ACE-INA-vie se réserve le droit de demander à l’assuré de subir des tests dans un établissement au choix de l’assureur aux fins de confirmation de l’état d’infection au VIH de l’assuré.

Une prestation uniquesera versée suite à un diagnostic de maladie ou de blessure grave et après y avoir survécu au moins 30 jours (365 jours pour une paralysie, et période d’attente de 90 jours pour un cancer).

Exclusions

Le régime ne prévoit aucune prestation pour l’une des maladies spécifiques couvertes qui est causée directement ou indirectement ou qui résulte de ce qui suit : 

  • une blessure infligée intentionnellement à soi-même, un suicide ou toute tentative de suicide, que la personne assurée soit saine d’esprit ou non;
  • une guerre déclarée ou non déclarée ou tout acte de guerre;
  • une blessure ou une maladie, autre qu’une des maladies spécifiques couvertes, même si la blessure ou la maladie a fait l’objet de complications entraînées par l’une des maladies spécifiques couvertes ;
  • une complication résultant de l’infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou de toute variance de cela, y compris le SIDA et le para sida;
  • l’utilisation, l’existence ou la fuite provenant d’armes nucléaires, de matériel nucléaire ou de rayonnement ionisant provenant de ou la contamination par radioactivité provenant de tout combustible nucléaire ou de déchets nucléaires provenant de la combustion nucléaire;
  • la perpétration ou toute tentative de perpétration par la personne assurée de tout acte qui, si un tribunal devait se prononcer, serait un acte illégal en vertu des lois de la compétence où l’acte a été perpétré ;
  • mauvaise utilisation de médicaments ou abus de drogues et d’alcool ;

Définitions

Accident vasculaire cérébral :  Incident vasculaire cérébral, excluant un accident ischémique transitoire (AIT), produisant un infarctus du tissu cérébral attribuable à une thrombose, une hémorragie d’un vaisseau intracrânien ou une embolie causée par une source extracrânienne. Il doit y avoir une indication d’un déficit neurologique permanent persistant pendant 30 jours consécutifs, appuyée par une attestation que le déficit résulte d’un accident vasculaire cérébral, le tout confirmé par écrit par un médecin spécialisé en neurologie.

Brûlures graves : Brûlures du troisième degré sur au moins 20 % de la surface du corps de l’assuré. Un médecin spécialisé en chirurgie plastique doit confirmer le diagnostic de cet état par écrit.

Cancer : Tumeur maligne caractérisée par la prolifération et la propagation incontrôlées de cellules malignes et l’envahissement des tissus. Ceci inclut la leucémie, la maladie de Hodgkin et le mélanome invasif, mais exclut les maladies suivantes :

  1. carcinome in situ ;
  2. sarcome de Kaposi ou autres cancers reliés au SIDA et cancer en présence du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
  3. cancer de la peau ou mélanome non invasif d’une profondeur de moins de 0,75 millimètre ;
  4. cancer de la prostate diagnostiqué comme T1 N0 M0 ou à un stade d’évolution équivalent.

Un médecin spécialisé en oncologie doit confirmer le diagnostic par écrit.

Carninome Canalaire In Situ (CCIS) : Diagnostic par un médecin, de la présence d’un carcinome canalaire in situ du sein, confirmé par biopsie. Un médecin spécialisé en oncologie doit confirmer le diagnostic par écrit.

Cécité :  Perte totale et irrécouvrable de la vue des deux yeux attribuable à une blessure ou à une maladie. L’acuité visuelle corrigée doit être de 20/200 ou moins dans les deux yeux, et le champ de vision doit être de moins de 20 degrés dans les deux yeux. Un médecin spécialisé en ophtalmologie doit cliniquement confirmer le diagnostic par écrit.

Chirurgie de l’aorte :  Intervention pratiquée sur l’aorte médicalement nécessaire pour traiter une affection de l’aorte et impliquant l’excision de la partie de l’aorte qui est atteinte et son remplacement par une greffe. La chirurgie de l’aorte doit être effectuée suivant le préavis écrit d’un médecin spécialisé en chirurgie cardiovasculaire. L’aorte comprend l’aorte thoracique et l’aorte abdominale, mais non les branches de l’aorte. .

Coma : État d’inconscience pour une période de 96 heures consécutives pendant laquelle les stimulations externes ne produisent que des réflexes primitifs d’évitement. Un médecin spécialisé en neurologie doit confirmer le diagnostic par écrit.

Crise cardiaque :  Nécrose d’une partie du muscle cardiaque résultant d’un apport de sang insuffisant à la partie atteinte. Le diagnostic doit être confirmé par écrit par un médecin spécialisé en médecine interne ou en cardiologie et doit être fondé sur des modifications récentes du tracé électrocardiographique indicatives d’une crise cardiaque et d’au moins une des constatations suivantes : hausse des marqueurs biochimiques cardiaques ou hausse des enzymes cardiaques à des niveaux associés à une crise cardiaque.

La crise cardiaque ne comprend pas la hausse des marqueurs biochimiques cardiaques ou des enzymes cardiaques attribuable à une angioplastie coronarienne sauf si ladite hausse s’accompagne de modifications diagnostiques d’un infarctus à onde Q sur l’ECG.

Défaillance d’un organe vital : Défaillance complète et irréversible du cœur, du foie, des deux poumons, des deux reins ou de la moelle osseuse, ayant pour conséquence que l’organe touché ne répond à aucun traitement et que l’assuré est médicalement tenu de s’inscrire à un programme de transplantation d’organes reconnu au Canada afin de recevoir un cœur, un foie, un poumon, un rein ou une greffe de moelle osseuse.

Infection professionnelle au VIH : Signifie une infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) directement imputable à une blessure accidentelle subie par l’assuré dans l’exercice de ses fonctions normales au Canada ou aux États-Unis d’Amérique. Un diagnostic d’infection au VIH doit être posé par un médecin. Pour avoir droit à une indemnité pour maladie grave, l’assuré doit répondre à tous les critères suivants :

  • la blessure accidentelle ayant causé l’infection doit être survenue après la plus tardive des dates suivantes : la date d’effet de la police ou la date de sa dernière remise en vigueur, si la police est tombée en déchéance et a été remise en vigueur ;
  • la blessure accidentelle doit nous être signalée par écrit dans les 14 jours suivant la date à laquelle elle est survenue ;
  • un test de dépistage du VIH doit être effectué dans les 14 jours suivant la date à laquelle la blessure accidentelle est survenue et doit produire des résultats négatifs ;
  • un test de suivi pour le dépistage du VIH doit être effectué entre les 90e et 180e jours suivant la date à laquelle la blessure accidentelle est survenue et doit produire des résultats positifs ; et
  • la blessure accidentelle doit être signalée, et faire l’objet d’une enquête et d’une documentation conformes aux pratiques d’emploi prudentes et à toute législation, réglementations et lignes directrices applicables.

Maladie d’Alzheimer : Diagnostic précisant que l’assuré est atteint de la maladie d’Alzheimer, laquelle est une maladie dégénérative progressive du cerveau. Le diagnostic doit être appuyé par une déclaration médicale attestant que l’assuré démontre une perte de capacité intellectuelle affectant sa mémoire et son jugement, et entraînant une réduction marquée de son fonctionnement mental et social, de telle sorte que son état requiert une surveillance personnelle quotidienne permanente pour ce qui est des activités de la vie quotidienne. Tous autres troubles organiques du cerveau causant la démence et toutes maladies psychiatriques sont exclus de la présente définition. Un médecin spécialisé soit en neurologie soit en psychiatrie doit confirmer le diagnostic par écrit.

Maladie de Parkinson :  Diagnostic non équivoque de maladie de Parkinson primaire idiopathique attestant l’incapacité d’effectuer sans aide 3 des 6 activités de la vie quotidienne. Le diagnostic doit faire état de manifestations de perte fonctionnelle progressive et doit être confirmé par écrit par un médecin spécialisé en neurologie.

Non-fumeur : Personne qui n’a pas fait usage de cigarettes, cigarillos, cigares, pipe, tabac à mâcher ou produits à base de nicotine (timbres, gomme à mâcher, etc.) pendant au moins 12 mois avant la date de son inscription au régime.

Paralysie : Perte totale et irrécouvrable du fonctionnement de 2 membres ou plus en raison de dommages neurologiques attribuables à une blessure ou à une maladie, sous réserve que ladite perte fonctionnelle dure au moins 365 jours consécutifs et qu’il soit déterminé par la suite, au moyen d’une attestation jugée satisfaisante par l’Assurance-vie ACE INA, que ladite perte fonctionnelle est permanente. Un médecin spécialisé en neurologie doit confirmer le diagnostic par écrit.

Perte d’autonomie :  Diagnostic définitif posé par un médecin autorisé de l’une ou l’autre des conditions suivantes :

  • (1) incapacité totale et permanente d’effectuer par soi-même au moins 2 des 6 activités de la vie quotidienne, ou,
  • (2) présence de troubles cognitifs.

Les troubles mentaux ou nerveux sans cause organique démontrables ne sont pas couverts. La perte d’autonomie doit persister pendant une période d’au moins 90 jours après la date du diagnostic.

Pontage aortocoronarien :  Chirurgie pratiquée par un médecin spécialisé en chirurgie cardiovasculaire dans le but de corriger, par l’implantation de greffons, le rétrécissement ou le blocage d’une ou de plusieurs artères coronariennes. Les techniques non chirurgicales, telles que l’angioplastie percutanée transluminale, la désobstruction au laser ou toutes autres techniques intra‑artérielles ne sont pas considérées comme des maladies graves couvertes.

Sclérose en plaques : Diagnostic écrit non équivoque posé par un médecin spécialisé en neurologie, confirmant au moins des anomalies neurologiques modérées et persistantes, accompagnées d’une perte fonctionnelle, mais ne confinant pas nécessairement l’assuré à un fauteuil roulant ou à un lit.

Sclérose latérale amyotrophique (SLA) : Diagnostic non équivoque de SLA attestant l’incapacité d’effectuer sans aide 3 des 6 activités de la vie quotidienne. Un médecin spécialisé en neurologie doit confirmer le diagnostic par écrit.

Surdité : Diagnostic de perte permanente de l’ouïe des deux oreilles de l’assuré, avec un seuil auditif de plus de 90 décibels dans chaque oreille. Un médecin spécialisé en otolaryngologie doit confirmer le diagnostic par écrit.

Tumeur cérébrale bénigne : Formation néoplasique bénigne dans le cerveau et dans les méninges avec confirmation histologique.  Sont spécifiquement exclus tous granulomes kystiques, malformations des veines et artères intracrâniennes, et tumeurs et lésions de la glande pituitaire.  Le diagnostic doit être confirmé par neuroradiologiepar un spécialiste formé dans l’interprétation des examens radiologiques.

 

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